Вальпроат

Вальпроат – противоэпилептическое средство. Антиконвульсантный механизм действия проявляется при различных типах конвульсивных судорог у животных и эпилепсии у человека. Экспериментальные и клинические исследования указывают на два типа противоэпилептического действия. Первый является прямым фармакологическим эффектом, связанным с концентрациями вальпроата в плазме крови и тканях головного мозга. Второй тип действия, видимо, непрямой и, вероятно, обусловлен метаболитами вальпроата, находящимися в тканях головного мозга, либо связан с изменениями нейротрансмиттеров, либо с прямым воздействием на мембрану. Наиболее широко признанная гипотеза связана с повышением уровня гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) после приема вальпроата. Вальпроат снижает продолжительность промежуточной фазы сна с одновременным увеличением фазы медленного сна.

У взрослых В качестве монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами:

• для лечения генерализованных форм эпилепсии: клонических, тонических, тонико-клонических припадков, абсансов, миоклоничеких и атонических припадков, синдрома Леннокса-Гасто;
• для лечения парциальной эпилепсии: парциальных приступов с вторичной генерализацией или без нее.

У детей В качестве монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами:

• для лечения генерализованных форм эпилепсии: клонических, тонических, тонико-клонических припадков, абсансов, миоклоничеких и атонических припадков, синдрома Леннокса-Гасто;
• для лечения парциальной эпилепсии: парциальных приступов с вторичной генерализацией или без нее;
• для профилактики рецидивов приступов после одного или более эпизодов фебрильных судорог, соответствующих критериям осложненных фебрильных судорог, когда профилактика бензодиазепинами неэффективна.

 

Программа предупреждения беременности Вальпроат является мощным тератогеном: применение вальпроата женщинами во время беременности приводит к высокому риску развития врожденных пороков развития и нарушений умственного и физического развития детей (см. раздел «Фертильность, беременность и грудное вскармливание»). Вальпроат не следует применять у девочек, девочек-подростков и женщин детородного возраста (в том числе у беременных женщин), за исключением случаев неэффективности или непереносимости других методов лечения. В случаях отсутствия альтернативного лечения женщине необходимо соблюдать программу предупреждения беременности. ВАЛЬПРОАТ противопоказан в следующих случаях:

• у беременных женщин, за исключением случаев отсутствия достаточной альтернативной терапии (см. раздел «Противопоказания»);
• у женщин детородного возраста, если не выполнены ВСЕ условия программы предупреждения беременности (см раздел «Противопоказания»).

  Общая информация В каждом конкретном случае назначение лекарственного средства оценивается индивидуально и обсуждается с пациенткой. Необходимо, чтобы пациентка гарантировала выполнение всех условий программы предупреждения беременности. Также необходимо обсудить варианты лечения и убедиться, что пациентка понимает риски, связанные с приемом лекарственного средства, и готова применять меры, необходимые для снижения этих рисков. Соотношение пользы и риска применения вальпроатов должно тщательно оцениваться при первичном назначении и на регулярной основе в процессе лечения в период полового созревания. Врач, назначающий ВАЛЬПРОАТ, должен удостовериться в следующем:

• произведена оценка риска наступления беременности до начала приема сиропа ВАЛЬПРОАТ;
• пациентка понимает необходимость проведения теста на беременность до начала лечения лекарственным средством ВАЛЬПРОАТ, а также необходимость проведения теста на беременность во время лечения каждый раз, когда пациентка не исключает возможность наступления беременности;
• пациентка хорошо понимает и осознает риск врожденных пороков развития и нарушений интеллектуального, двигательного и поведенческого развития детей, включая степень рисков для детей, подвергающихся действию вальпроата внутриутробно;
• пациентка получила рекомендации об эффективных методах контрацепции и способна их придерживаться непрерывно на протяжении всего времени приема сиропа ВАЛЬПРОАТ;
• пациентка понимает необходимость регулярного (не реже чем 1 раз в год) контроля и переоценки лечения специалистом, имеющим опыт лечения эпилепсии;
• пациентка осознает необходимость консультации со своим врачом, прежде чем прекратить применение методов контрацепции, при планировании беременности для своевременного обсуждения и перехода на альтернативный метод лечения до зачатия;
• пациентка понимает необходимость срочной консультации со своим врачом в случае наступления беременности;
• у пациентки имеется листок-вкладыш по медицинскому применению лекарственного средства ВАЛЬПРОАТ;
• пациентка надлежащим образом заполнила и подписала форму согласия на лечение.

Перечисленные условия также касаются женщин, которые не являются сексуально активными, за исключением тех случаев, когда врач, назначающий ВАЛЬПРОАТ, считает, что есть неоспоримые факты, указывающие на отсутствие риска наступления беременности. Девочки

• Вальпроаты не следует назначать девочкам, кроме тех случаев, когда нет подходящих альтернативных методов лечения.
• Врач, назначающий ВАЛЬПРОАТ, должен убедиться в том, что родители/опекуны девочек понимают необходимость консультации с врачом-специалистом сразу после наступления у девочки, получающей ВАЛЬПРОАТ, первой менструации.
• Врач, назначающий ВАЛЬПРОАТ, должен обеспечить родителей/опекунов девочек, у которых наступила первая менструация, полной информацией о рисках врожденных дефектов развития и нарушений интеллектуального, двигательного и поведенческого развития детей, включая степень выраженности рисков для детей, подвергавшихся действию вальпроата во время внутриутробного развития.
• У девочек после наступления первой менструации врач, назначающий терапию вальпроатом, должен ежегодно оценивать необходимость лечения вальпроатом и рассматривать альтернативные схемы лечения. Если вальпроат является единственным подходящим препаратом, следует обсудить все условия программы предупреждения беременности, в том числе обеспечить консультирование пациентки по вопросам эффективных методов контрацепции.
• Врач-специалист должен предпринять все возможные меры для перехода на альтернативную терапию эпилепсии у девочек до наступления полового созревания/совершеннолетия.

Тест на беременность Беременность должна быть исключена до начала лечения вальпроатом. Лечение вальпроатом не должно проводиться у женщин детородного возраста без предварительного получения отрицательного результата теста на беременность, подтвержденного врачом, для исключения любой возможности непреднамеренного использования лекарственного средства во время беременности. Нужно учитывать, что наиболее точным лабораторным методом установления беременности является исследование плазмы крови. Тест на беременность необходимо регулярно повторять во время лечения вальпроатом, даже учитывая использование надлежащих методов контрацепции. Тест на беременность должен быть незамедлительно проведен, если пациентка предполагает, что беременность могла наступить. Контрацепция Женщины детородного возраста, получающие вальпроат, должны использовать эффективную контрацепцию непрерывно на протяжении всего периода лечения вальпроатом. Эффективная контрацепция должна быть начата заблаговременно, до начала лечения. Пациентки должны получать полную информацию о методах предохранения от беременности. Если эффективные методы контрацепции пациентками по каким-либо причинам не используются, пациенток необходимо направлять на консультации по контрацепции. Необходимо использовать по крайней мере один эффективный метод контрацепции (предпочтительно метод, эффективность которого не зависит от женщины, например, внутриматочное устройство или имплант) или два дополняющих друг друга метода контрацепции, включая барьерный метод. При выборе метода контрацепции отдельные ситуации должны рассматриваться на индивидуальной основе и обсуждаться с пациенткой для гарантии применения ею выбранных методов. Все рекомендации по эффективной контрацепции должны соблюдаться даже при аменорее. Ежегодная оценка лечения врачом Врачу следует как минимум один раз в год проверять, являются ли вальпроаты наиболее подходящим средством лечения для пациентки. Также при ежегодном пересмотре лечения врач должен обсуждать с пациенткой риски, связанные с приемом препарата и должен убедиться в том, что женщина осознает их и продолжает следовать программе предупреждения беременности. Планирование беременности Если женщина с эпилепсией планирует беременность, врач, имеющий опыт в лечении эпилепсии, должен пересмотреть лечение вальпроатами и предложить альтернативные методы лечения. Необходимо приложить все усилия для перехода на надлежащее альтернативное лечение до прекращения применения методов контрацепции и до планируемого зачатия. Если переход невозможен, врач должен предоставить женщине дополнительную консультацию относительно рисков для ее будущего ребенка, связанных с приемом вальпроатов, чтобы помочь ей принять осознанное решение относительно планирования семьи. Препараты, содержащие эстроген Одновременное использование с препаратами, содержащими эстроген, включая гормональные контрацептивы, содержащие эстроген, может привести к снижению эффективности вальпроата (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»). Врач, назначающий вальпроат, должен контролировать клиническую реакцию (достигаемую степень контроля эпилепсии) в ответ на применение вальпроата при инициировании или прекращении применения эстрогенсодержащих препаратов. В то же время вальпроат не снижает эффективность гормональных контрацептивов. В случае наступления беременности При беременности ВАЛЬПРОАТ противопоказан для лечения эпилепсии, за исключением случаев отсутствия подходящих альтернативных методов лечения. Если женщина, принимающая вальпроат, забеременела, ей необходимо немедленно обратиться к врачу с целью пересмотра схемы лечения вальпроатами и рассмотрения альтернативных методов лечения, но не следует прерывать применение вальпроата до консультации с врачом. Во время беременности тонико-клонические судороги и эпилептический статус с гипоксией могут нести особый риск смерти для матери и плода. Если, несмотря на известные риски, связанные с приемом вальпроатов при беременности, после тщательного рассмотрения альтернативных методов лечения беременная женщина с эпилепсией должна принимать вальпроаты, рекомендуется:

• использовать минимальную эффективную суточную дозу;
• суточную дозу следует разделить на несколько небольших доз, которые принимают на протяжении всего дня.
• предпочтительным может быть использование препаратов с пролонгированным высвобождением, так как это позволяет избежать высоких пиковых концентраций действующего вещества в плазме крови.

Всех пациенток, у которых беременность наступила во время терапии вальпроатами, а также их партнеров, необходимо направлять на консультацию к врачу-генетику для консультирования в связи с беременностью. Необходимо установить специализированный пренатальный мониторинг развития плода с целью своевременного выявления развития дефектов нервной трубки и других врожденных пороков. Использование препаратов фолиевой кислоты до беременности и на ранних сроках беременности может снизить риск развития дефектов нервной трубки, которые могут возникнуть при любой беременности. Тем не менее, по имеющимся данным, использование препаратов фолиевой кислоты не способно предотвратить развитие врожденных дефектов, вызываемых вальпроатами. Провизор (фармацевт) должен:

• убедиться, что пациентка, получающая вальпроат, имеет полную информацию о рисках, связанных с его приемом;
• напомнить пациентке информацию, касающуюся безопасности вальпроата, включая информацию о необходимости использования эффективных методов контрацепции;
• рекомендовать пациентке немедленно обратиться к врачу, если она планирует беременность либо подозревает ее наступление;

отпускать ВАЛЬПРОАТ только в оригинальной упаковке, тщательно проверяя ее целостность. Усиление судорог Как и при применении других противоэпилептических препаратов, при использовании вальпроата у некоторых пациентов вместо облегчения симптомов частота и тяжесть судорог могут усиливаться (вплоть до эпилептического статуса) или могут появляться новые типы судорог. В случае усиления судорог пациенту рекомендуется немедленно обратиться к врачу (см. раздел «Нежелательные реакции»). Такие судороги следует отличать от тех, которые могут возникнуть в связи с фармакокинетическими взаимодействиями (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»), в связи с токсичностью (заболевания печени или энцефалопатия) или в связи с передозировкой. Ввиду того, что в организме лекарственный препарат преобразуется в вальпроевую кислоту, его не следует комбинировать с другими лекарственными средствами, подвергающимися такой же трансформации, во избежание передозировки вальпроевой кислоты (например, дивальпроат, вальпромид). Заболевания печени Условия развития Зарегистрированы очень редкие сообщения о тяжелых (иногда с летальным исходом) поражениях печени. Риск наиболее высок среди младенцев и детей младше 3-х лет, страдающих тяжелой формой эпилепсии и, в особенности, эпилепсией, связанной с повреждением головного мозга, умственной отсталостью, генетическим нарушением метаболизма либо дегенеративным заболеванием. В возрасте старше 3-х лет частота заболевания значительно ниже и с возрастом постепенно снижается. В подавляющем большинстве случаев поражение печени наблюдается в первые 6 месяцев лечения, обычно между 2-й и 12-й неделями, и, как правило, в ходе комплексной противоэпилептической терапии. Ранние признаки Для ранней диагностики поражения печени обязательно клиническое наблюдение за пациентами. В частности, следует обращать внимание на появление следующих симптомов, которые могут предшествовать возникновению желтухи, особенно у пациентов из группы риска (см. подраздел «Условия развития»):

• неспецифические системные симптомы, как правило внезапно начавшиеся, такие как астения, анорексия, упадок сил, сонливость, которые иногда сопровождаются повторяющейся рвотой и болями в животе;
• возобновление судорожных припадков у пациентов с эпилепсией, несмотря на надлежащее лечение.

Следует предупреждать пациентов или членов их семей (при применении препарата у детей) о необходимости немедленно сообщить о возникновении любого из этих симптомов лечащему врачу. В случае появления данных симптомов пациентам следует немедленно провести клиническое обследование и лабораторное исследование показателей функции печени. Выявление Определение показателей, характеризующих функцию печени, следует проводить перед началом лечения и затем периодически в течение первых 6 месяцев лечения, особенно у пациентов из группы риска. Среди обычных исследований наиболее информативны исследования, отражающие состояние белково-синтетической функции печени, особенно уровень протромбина. При выявлении низкого уровня протромбина, особенно в сочетании с отклонениями от нормы других лабораторных показателей (значительное снижение содержания фибриногена и факторов свертывания крови, увеличение концентрации билирубина и повышение активности трансаминаз), а также при появлении других симптомов, указывающих на поражение печени, требуется немедленно прекратить применение лекарственного средства ВАЛЬПРОАТ. С целью предосторожности в случае, если пациенты принимали одновременно салицилаты, их прием должен быть также прекращен, так как их метаболизм осуществляется тем же путем. Следует отметить, что, как и в случае с другими противоэпилептическими средствами, особенно в начале лечения возможно изолированное временное умеренное повышение уровня трансаминаз без каких-либо клинических симптомов. В таких случаях рекомендуют провести более полное лабораторное обследование (в частности, определение уровня протромбина) с тем, чтобы в случае необходимости пересмотреть назначаемую дозу; рекомендуется проанализировать параметры в динамике. Панкреатит Имеются зарегистрированные исключительно редкие случаи тяжелых форм панкреатита (вплоть до летального исхода) у детей и взрослых, развивавшиеся независимо от возраста и продолжительности лечения; маленькие дети подвержены особому риску. Панкреатит с неблагоприятным исходом обычно наблюдается у маленьких детей и у пациентов с тяжелой формой эпилепсии, с повреждением головного мозга или на фоне комплексной противосудорожной терапии. При панкреатите на фоне печеночной недостаточности риск летального исхода выше. У пациентов, у которых возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота и/или анорексия, целесообразно предположить панкреатит. При повышенной активности ферментов поджелудочной железы применение вальпроевой кислоты должно быть немедленно прекращено и предприняты необходимые терапевтические меры. Суицидальное мышление и поведение Сообщалось о возникновении суицидальных мыслей и попытках совершить суицид у пациентов, принимающих противоэпилептические препараты. Мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований противоэпилептических препаратов также показал увеличение риска появления суицидальных мыслей и попыток совершения суицида. Механизм этого эффекта неизвестен, но имеющиеся данные не позволяют исключить связь повышенного суицидального риска с приемом вальпроата натрия. Поэтому пациентов, принимающих ВАЛЬПРОАТ, следует постоянно контролировать на предмет появления суицидальных мыслей и попыток совершить суицид. В случае их возникновения необходимо проводить соответствующее лечение. При появлении суицидальных мыслей или суицидального поведения требуется немедленно обратиться к врачу. Когнитивные или экстрапирамидные расстройства Когнитивные или экстрапирамидные расстройства могут быть связаны с атрофией головного мозга, выявляемой с помощью методов визуализации. Такую клиническую картину можно спутать с такой патологией, как деменция или болезнь Паркинсона. Эти нарушения обратимы после прекращения лечения. Пациенты с наличием митохондриальной патологии или подозрением на ее наличие Вальпроевая кислота может инициировать или утяжелять проявления имеющихся у пациента митохондриальных заболеваний, вызываемых мутациями митохондриальной ДНК, а также ядерного гена, кодирующего митохондриальный фермент полимеразу γ (POLG). В частности, у пациентов с врожденными нейрометаболическими синдромами, вызываемыми мутациями гена, кодирующего γ-полимеразу (POLG), например, у пациентов с синдромом Альперса-Хуттенлохера с применением вальпроевой кислоты ассоциировалась более высокая частота развития острой печеночной недостаточности и связанных с поражением печени летальных исходов. Заболевания, обусловленные дефектами POLG, могут быть заподозрены у пациентов с семейным анамнезом таких заболеваний или с симптомами, позволяющими заподозрить их наличие, включая необъяснимую энцефалопатию, рефрактерную эпилепсию (фокальную, миоклоническую), эпилептический статус, задержку развития, психомоторную регрессию, аксональную сенсомоторную невропатию, миопатическую мозжечковую атаксию, офтальмоплегию или осложненную мигрень со зрительной (затылочной) аурой. Диагностику таких заболеваний следует проводить в соответствии с современной клинической практикой. Алкоголь Не рекомендуется принимать алкоголь во время лечения вальпроатом. Дети младше 3 лет Детям младше 3 лет применение вальпроата натрия рекомендовано только в качестве монотерапии после оценки соотношения пользы лечения и риска развития нарушений функции печени и панкреатита в этой возрастной группе. Система гемостаза До того как начать лечение, а также перед хирургическими операциаями или в случаях наличия гематом или развития спонтанных кровотечений рекомендуется провести предварительный анализ крови (общая картина крови, включая число тромбоцитов, время кровотечения и другие показатели свертывания крови) (см. раздел «Нежелательные реакции»). Салицилаты Следует избегать одновременного назначения детям производных салицилатов ввиду возможной гепатотоксичности и кровотечений. Почечная недостаточность При почечной недостаточности следует учитывать повышение концентрации свободной вальпроевой кислоты в сыворотке крови и в соответствии с этим снизить дозу лекарственного средства. Поскольку мониторинг концентраций в плазме может вводить в заблуждение, доза должна быть скорректирвоана в соответствии с данными клинического мониторинга. Недостаточность карнитин-пальмитоилтрансферазы Пациенты с недостаточностью карнитин-пальмитоилтрансферазы II типа должны быть проинформированы о высоком риске развития рабдомиолиза при приеме лекарственного средства. Дефицит ферментов карбамидного цикла (цикла мочевины) Пациентам с дефицитом ферментов карбамидного цикла прием препарата противопоказан (см. раздел «Противопоказания»). У таких пациентов описано несколько случаев гипераммониемии, протекавшей со ступором и комой. У детей с наличием в анамнезе печеночных и желудочно-кишечных симптомов невыясненной этиологии (анорексия, рвота, случаи острого цитолиза), с эпизодами летаргии или комы, с задержкой умственного развития прежде чем начать лечение вальпроатом, следует провести исследование метаболизма, в частности оценить наличие аммониемии натощак и после приема пищи. Такое же обследование ребенка необходимо провести при наличии случаев смерти новорожденнного или малолетнего ребенка в семейном анамнезе. Системная красная волчанка Несмотря на тот факт, что данный препарат вызывает нарушения иммунной системы лишь в исключительных случаях, следует тщательно взвешивать пользу и риск при назначении вальпроата пациентам с системной красной волчанкой. Масса тела Перед началом лечения следует информировать пациента о возможной прибавке в массе тела и соответствующих мерах, главным образом, диетических, которые ему надлежит принять для сведения риска увеличения массы тела к минимуму. Пациенты с сахарным диабетом Лекарственный препарат выводится преимущественно через почки, частично в виде кетоновых тел, в связи с чем возможен ложноположительный результат при анализе мочи на кетоновые тела. Вспомогательные компоненты Лекарственное средство ВАЛЬПРОАТ содержит метилпарагидроксибензоат и пропилпарагидроксибензоат, которые могут вызывать аллергические реакции, в том числе отсроченные. В 1 мл лекарственного средства содержится 150 мг сорбитола и 600 мг сахарозы. Поэтому данное лекарственное средство не следует применять в случае непереносимости фруктозы, синдрома нарушения всасывания глюкозы-галактозы и при дефиците сахаразы-изомальтазы. Наличие сахара в составе сиропа ВАЛЬПРОАТ следует принимать во внимание пациентам с сахарным диабетом. При длительном применении лекарственного средства сахар, входящий в его состав, может оказывать негативное влияние на зубную эмаль. Cорбитол может вызвать дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта и оказать легкое слабительное действие.

В сиропе ВАЛЬПРОАТ в 100 мг вальпроата натрия содержится 13,88 мг натрия (что соответствует 8 мг натрия в 1 мл сиропа). Это следует принимать во внимание пациентам, которые строго соблюдают диету с низким содержанием натрия.

Сообщите своему лечащему врачу или фармацевту, если Вы применяете в настоящее время, недавно применяли или можете применять какие-либо другие лекарственные средства, в том числе отпускаемые без рецепта. Некоторые лекарственные средства могут взаимодействовать с препаратом Вальпроат, что может приводить к усилению действия или к возникновению опасных нежелательных реакций. Сообщите врачу, если Вы принимаете (принимали или будете принимать) следующие лекарственные средства: Комбинации, противопоказанные для назначения (см. раздел «Противопоказания») Мефлохин Мефлохин ускоряет метаболизм вальпроевой кислоты и сам способен вызывать судороги, поэтому при одновременном применении мефлохина и вальпроата возможно развитие эпилептического припадка. Зверобой При одновременном применении вальпроевой кислоты и препаратов на основе зверобоя возможно снижение плазменных концентраций и противосудорожной эффективности вальпроевой кислоты. Комбинации, которые не рекомендуются Ламотриджин Вальпроат замедляет метаболизм ламотриджина в печени и увеличивает период полувыведения ламотриджина почти в 2 раза. Это взаимодействие может приводить к повышению токсичности ламотриджина, в частности к развитию тяжелых кожных реакций, включая токсический эпидермальный некролиз. Поэтому рекомендуется тщательное клиническое наблюдение и, при необходимости, коррекция (снижение) дозы ламотриджина. Карбапенемы Возможно снижение концентраций вальпроевой кислоты в крови при ее одновременном применении с карбапенемами (панипенем, меропенем, имипенем): за 2 дня совместной терапии наблюдалось 60-100% снижение концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови. Следует избегать одновременного применения карбапенемов у пациентов со стабильным состоянием и купированными приступами в связи со способностью карбапенемов быстро и интенсивно снижать концентрацию вальпроевой кислоты в плазме крови. Если нельзя избежать одновременного лечения карбапенемами, следует проводить тщательный мониторинг концентраций вальпроевой кислоты в крови во время лечения карбапенемами и после их отмены. Комбинации, требующие принятие мер предосторожности Ацетазоламид Возможно увеличение гипераммониемии с риском развития энцефалопатии. Требуется регулярный клинический и лабораторный мониторинг. Азтреонам Азтреонам повышает риск развития судорог из-за снижения концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови. Необходимы клиническое наблюдение, определение плазменных концентраций вальпроевой кислоты и возможная коррекция дозы противосудорожного препарата во время лечения азтреонамом и после прекращения его применения. Карбамазепин При одновременном применении с карбамазепином возможно уменьшение плазменной концентрации вальпроевой кислоты из-за ускорения ее метаболизма в печени, а также повышение плазменных концентраций активного метаболита карбамазепина с развитием признаков передозировки. Необходимы клиническое наблюдение, определение плазменных концентраций и при необходимости коррекция доз обоих противосудорожных препаратов. Зидовудин Существует повышенный риск проявления нежелательных эффектов зидовудина, в частности гематологических эффектов, вследствие уменьшения его метаболизма под влиянием вальпроевой кислоты. Целесообразно проводить регулярные клинические наблюдения и контроль лабораторных показателей. В течение первых двух месяцев совместного применения необходимо сделать анализ крови для выявления возможной анемии. Фелбамат Вальпроевая кислота снижает клиренс фелбамата на 16%. С другой стороны, при сочетании фелбамата и вальпроевой кислоты клиренс вальпроевой кислоты снижается на 22-50% и, соответственно, увеличивается плазменная концентрация вальпроевой кислоты. Следует проводить клинические наблюдения, а также контролировать плазменную концентрацию вальпроевой кислоты и проводить коррекцию дозы вальпроата при совместном применении с фелбаматом и после прекращения его применения. Эстроген-содержащие препараты Лекарственные средства, содержащие эстроген, включая эстроген-содержащие гормональные контрацептивы, могут усиливать клиренс вальпроата, в связи с чем возможно снижение концентрации вальпроата в сыворотке крови и снижение его эффективности. Следует рассмотреть возможность мониторинга концентрации вальпроата в сыворотке крови при совместном применении указанных средств. Вальпроевая кислота не обладает способностью индуцировать ферменты печени. Вследствие этого вальпроевая кислота не уменьшает эффективность эстроген-прогестагенных препаратов у женщин, применяющих гормональную контрацепцию. Оланзапин Вальпроевая кислота может уменьшать плазменные концентрации оланзапина. Руфинамид Вальпроевая кислота может приводить к увеличению плазменной концентрации руфинамида. Это увеличение зависит от концентрации вальпроевой кислоты в крови. Следует соблюдать осторожность, в особенности у детей, так как этот эффект более выражен в данной популяции. Пропофол Вальпроевая кислота может приводить к увеличению плазменных концентраций пропофола. Следует рассмотреть вопрос об уменьшении дозы пропофола при его одновременном применении с вальпроевой кислотой. Фенобарбитал, примидон Вальпроевая кислота увеличивает концентрацию примидона и фенобарбитала в плазме, что приводит к усилению его побочных эффектов или появлению симптомов передозировки вследствие угнетения печеночного метаболизма. Чаще всего эти изменения наблюдаются у детей. Кроме того, может наблюдаться снижение плазменной концентрации вальпроевой кислоты, связанное с усилением ее печеночного метаболизма под влиянием фенобарбитала и примидона. Рекомендован клинический мониторинг в течение 15 дней комбинированного лечения с незамедлительным снижением дозы фенобарбитала или примидона при появлении признаков седативного эффекта; необходимо контролировать концентрации обоих антиконвульсантов в плазме крови. Фенитоин Плазменные концентрации фенитоина изменяются. Кроме того, риск снижения плазменной концентрации вальпроевой кислоты в результате усиления фенитоином ее печеночного метаболизма. Рекомендуется клонический мониторинг, определение плазменных концентраций и, возможно, корректирование доз обоих противоэпилептических препаратов. Уровень метаболитов вальпроевой кислоты в сыворотке может увеличиваться в случае совместного применения с фенитоином или фенобарбиталом. Вследствие этого, пациентов, принимающих какой-либо из этих двух препаратов, необходимо тщательно мониторировать на наличие признаков и симптомов гипераммониемии. Топирамат Опасность развития гипераммониемии и энцефалопатии, связываемых, обычно, с вальпроатом, когда он назначается одновременно с топираматом или ацетолозоламидом. Рекомендуется тщательный клинический и лабораторных мониторинг в начале лечения, а также при развитии симптомов, позволяющих заподозрить вышеуказанные состояния. Рифампицин Рифампицин может снижать концентрации вальпроевой кислоты в крови, что приводит к потере терапевтического действия вальпроевой кислоты. Целесообразно проводить клинические наблюдения, контроль лабораторных показателей и, при необходимости, коррекцию дозы вальпроевой кислоты при одновременном применении рифампицина и после его отмены. Комбинации, которые следует принимать во внимание Нимодипин (для перорального, и предположительно, парентерального введения) Усиление гипотензивного эффекта нимодипина в связи с повышением его плазменной концентрации (ингибирование метаболизма нимодипина вальпроевой кислотой). Сропутствующее использование нимодипина и вальпроевой кислоты может повышать плазменные концентрации нимодипина на 50%. Прочие взаимодействия Литий Вальпроевая кислота не влияет на сывороточную концентрацию лития. Аспирин При совместном приеме с ацетилсалициловой кислотой возможно повышение концентрации вальпроевой кислоты в сыворотке крови. Непрямые антикоагулянты При одновременном применении вальпроевой кислоты и непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К) требуется тщательный контроль протромбинового индекса. Циметидин, эритромицин Концентрация вальпроевой кислоты в плазме крови может увеличиваться при одновременном применении циметидина или эритромицина (в результате замедления ее печеночного метаболизма). Кветиапин Одновременное применение вальпроевой кислоты и кветиапина может повышать риск развития нейтропении/лейкопении. Ингибиторы протеазы Ингибиторы протеазы, такие как лопинавир, ритонавир, снижают уровень вальпроата в плазме при совместном приеме. Холестирамин Холестирамин может приводить к уменьшению уровня вальпроата в плазме крови при совместном приеме.

ВАЛЬПРОАТ не должен применяться у девочек, девушек-подростков, женщин детородного возраста и беременных женщин и используется только в случаях, когда другие методы лечения неэффективны или невозможны по причине непереносимости. Во время лечения женщины детородного возраста должны применять эффективные средства контрацепции. У женщин, планирующих беременность, все усилия должны быть направлены на подбор соответствующей альтернативной терапии до зачатия, если это возможно. Женщины детородного возраста должны быть проинформированы о рисках и преимуществах лечения данным препаратом во время беременности, а также должны использовать эффективную контрацепцию во время лечения препаратом. Вальпроаты противопоказаны для лечения эпилепсии у беременных женщин, за исключением случаев невозможности использования альтернативной терапии. Вальпроаты противопоказаны женщинам детородного возраста, если не выполнены ВСЕ условия программы по предупреждению беременности. В обязательном порядке требуется изучить разделы «Противопоказания», «Особые указания и меры предосторожности»! Беременность Применение вальпроатов связано с дозозависимым риском неблагоприятных исходов беременности как в случае монотерапии, так и при применении в комбинации с другими лекарственными препаратами. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при применении вальпроатов для лечения эпилепсии в сочетании с другими лекарственными средствами риск врожденных пороков развития выше, чем при использовании вальпроатов в качестве монотерапии. Врожденные пороки развития Данные мета-анализа (в том числе реестры и групповые исследования) показали, что частота врожденных пороков развития у детей, матери которых принимали вальпроат в качестве монотерапии во время беременности, составляет 10.73%. (95%ДИ: 8.16-13.29). Это предстваляет собой бόльший риск возникновения основных пороков развития, чем в общей популяции, для которой риск составляет приблизительно 2-3% Риск является дозозависимым, однако пороговая доза, ниже которой риск отсутствует, не может быть установлена. Имеющиеся данные показывают большее количество случаев мелких и крупных пороков развития. К наиболее распространенным порокам развития относятся дефекты формирования нервной трубки (примерно 2-3%), лицевой дисморфизм, расщелины губы и неба, краниостеноз, пороки сердца, почек и мочеполовой системы (в частности, гипоспадия), дефекты конечностей (в том числе двухсторонняя аплазия лучевых костей), а также другие аномалии, связанные с различными системами организма. Нарушения развития Имеющиеся данные свидетельствуют, что воздействие вальпроата на плод в утробе матери может оказывать отрицательные эффекты на умственное и физическое развитие детей. Риск считается дозозависимым, однако пороговая доза, ниже которой риска не существует, не может быть установлена на основании имеющихся данных. Точный гестациооный период для риска развития этих эффектов не установлен. Поэтому вероятность риска не может быть исключена на протяжении всего периода беременности. Исследования детей дошкольного возраста, подвергшихся воздействию вальпроата в период внутриутробного развития, показывают, что у 30-40% детей имеет место задержка раннего развития, в частности отставание развития речи и позднее начало ходьбы, снижение интеллектуальных способностей, обедненные языковые навыки (разговор и понимание) и нарушения памяти. Коэффициент умственного развития (IQ), измеренный у школьников (в возрасте 6 лет), подвергнувшихся воздействию вальпроата в период внутриутробного развития, был в среднем на 7-10 пунктов ниже, чем у детей, подвергшихся воздействию других противоэпилептических препаратов. Несмотря на то, что роль других факторов не может быть исключена, существуют доказательства, что у детей, подвергшихся воздействию вальпроата, риск возникновения умственного расстройства может быть независимым от материнского IQ. Данные о долгосрочной динамике этих нарушений ограничены. Имеющиеся данные показывают, что дети, подвергшиеся внутриутробному воздействию вальпроатов, подвержены повышенному риску развития расстройств аутистического спектра (примерно в 3 раза выше) и детского аутизма (примерно в 5 раз выше) по сравнению с общей популяцией. Имеются ограниченные данные, предполагающие, что у детей, подвергшихся воздействию вальпроата в утробе матери, более вероятно появление симптомов дефицита внимания / гиперактивных расстройств (СДВГ). Другие указания В целом, с целью минимизации риска нарушения развития нервной трубки в период планирования беременности и на ранних сроках беременности женщинам рекомендуется назначить фолиевую кислоту. Однако имеющиеся данные не предполагают, что это предотвращает врожденные пороки развития, связанные с воздействием вальпроата. При необходимости следует проводить специальный мониториннг пренатального развития с целью выявления возможных нарушений развития нервной трубки и других пороков развития. Перед родами Женщинам перед родами необходимо сделать коагулограмму, включающую, в частности, количество тромбоцитов, уровень фибриногена и время свертывания (активированное частичное тромбопластиновое время – АЧТВ). Новорожденные Этот препарат может вызывать геморрагический синдром у новорожденных, матери которых принимали вальпроат натрия во время беременности. Геморрагический синдром связан с тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и/или снижением других факторов свертывания крови, сообщалось также о случаях афибриногенемии, возможно с летальным исходом. Однако данный синдром необходимо отличать от изменений при снижении факторов витамина К, вызванном фенобарбиталом и ферментативными индукторами. В случае использования вальпроата геморрагический синдром, по-видимому, не связан с дефицитом витамина К. У женщины перед родами следует провести анализ числа тромбоцитов, уровня фибриногена в плазме и определение времени коагуляции (активированное частичное тромбопластиновое время – АЧТВ). Нормальные результаты у матери не дают возможности полностью исключить аномалии гемостаза у новорожденного, поэтому после рождения у ребенка проводят определение количества тромбоцитов, уровня фибриногена в плазме, коагуляционные пробы и определение факторов свертывания крови. Родовая травма может усилить риск кровотечений. Случаи гипогликемии зарегистрированы у новорожденных, матери которых принимали вальпроат во время третьего триместра беременности. Случаи гипотиреоза зарегестрированы у новорожденных, матери которых принимали вальпроат во время беременности. Синдром отмены (в частности беспокойство, раздражительность, повышенная возбудимость, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гиперкинезия, нарушение тонуса мышц, тремор, судороги и расстройства приема пищи) может возникать у новорожденных, матери которых во время третьего триместра беременности принимали вальпроат. Постнатальное развитие Если во время беременности (даже в течение ограниченного периода времени) женщина применяла вальпроат, следует установить тщательное наблюдение за развитием ребенка (функция нервной системы, поведение); в случае необходимости в кратчайшие сроки требуется принять соответствующие корректирующие меры. Грудное вскармливание Вальпроат выделяется в грудное молоко, уровень концентрации в сыворотке крови матери находится в диапазоне от 1% до 10% от концентрации в сыворотке крови матери. Сообщается о случаях выявления гематологических нарушений у новорожденных / младенцев, находившихся на грудном вскармливании у женщин, применявших вальпроат. Решение о необходимости прекращения грудного вскармливания или об отмене/воздержании от приема лекарственного средства ВАЛЬПРОАТ необходимо принимать с учетом преимуществ кормления грудью для ребенка и пользы терапии для женщины. Фертильность Были зарегистрированы случаи аменореи, поликистоза яичников и увеличение уровня тестостерона у женщин, принимавших вальпроат. Прием вальпроата также может ослаблять фертильность у мужчин (в частности, снижение подвижности сперматозоидов). Описанные клинические случаи показывают, что нарушение фертильности является обратимым после прекращения лечения.

Следует предупреждать водителей и операторов машин о возможности развития преходящей сонливости, особенно в случае антиконвульсивной политерапии или при приеме препарата в комбинации с лекарственными средстваи, способными усиливать сонливость. Также следует учитывать возможность развития других нежелательных реакций (см. раздел «Побочное действие»), которые могут оказывать влияние на координацию движений и концентрацию внимания.

Всегда применяйте данное лекарственное средство в полном соответствии с данным листком или с рекомендациями лечащего врача. При появлении сомнений посоветуйтесь с лечащим врачом. Перед началом применения следует проверить целостность кольца первого вскрытия. Если целостность нарушена, лекарственное средство нельзя использовать – его следует вернуть в аптеку. Девочки, девочки-подростки, женщины детородного возраста и беременные женщины. Вальпроаты противопоказаны для лечения эпилепсии у беременных женщин, за исключением случаев невозможности использования альтернативной терапии. Вальпроаты противопоказаны женщинам детородного возраста, если не выполнены ВСЕ условия программы по предупреждению беременности. Прием сиропа ВАЛЬПРОАТ назначается и контролируется врачом-специалистом в области лечения эпилепсии. Терапию следует начинать, только если другие методы лечения неэффективны или невозможны по причине непереносимости. Соотношение пользы и риска тщательно пересматривается на регулярной основе в процессе лечения. Если принято решение о назначении вальпроата, предпочтительно применять ВАЛЬПРОАТ в виде монотерапии и в минимальной эффективной дозе. Суточная доза должна быть разделена, по крайней мере, на два приема (см. разделы «Противопоказания», «Особые указания и меры предосторожности», «Фертильность, беременность и грудное вскармливание»). Способ применения Лекарственное средство предназначено для приема внутрь. Прилагаемый к упаковке шприц-дозатор с вкладышем позволяет точно дозировать лекарственное средство (схема представлена ниже). Доза устанавливается в зависимости от массы тела (см. подраздел «Дозы»). Для дозирования лекарственного средства необходимо:

1. Снять крышку с флакона. В случае, если в горлышке флакона отсутствует вкладыш под шприц-дозатор, необходимо вставить его в горлышко флакона так, чтобы он плотно зафиксировался. Вставить шприц-дозатор в отверстие вкладыша.
2. Перевернуть флакон со шприцем вверх дном и плавно потянуть поршень шприца вниз, набирая сироп в шприц до нужной отметки.
3. Перевернуть флакон со шприцем в исходное вертикальное положение. Убедится, что поршень шприца не сместился и наконечник поршня по-прежнему располагается на уровне нужной метки*. Вытянуть шприц из отверстия вкладыша (вкладыш следует оставить зафиксированным в горлышке флакона). Закрыть флакон крышкой.

*Возможно, потребуется несколько раз воспользоваться шприцем для отмеривания необходимой разовой дозы.

4. При дозировании лекарственного средства шприцем-дозатором пациент должен принять вертикальное положение (сидя). Медленно надавить на поршень шприца, постепенно высвобождая лекарственное средство. Не допускается резкое надавливание на поршень. При высвобождении лекарственного средства следует направлять отверстие шприца к внутренней поверхности щеки.
5. Разобрать шприц и промыть его в чистой питьевой воде. Дождаться естественного высыхания цилиндра и поршня шприца либо протереть их чистой салфеткой.

Дозы Индивидуальная доза должна подбираться лечащим врачом. Лекарственное средство следует, по возможности, принимать во время еды.

• Следует разделить суточную дозу на 2 приема для пациентов младше 1 года.
• Следует разделить суточную дозу на 3 приема для пациентов старше 1 года.

Средняя суточная доза:

• для младенцев и детей младшего возраста: 30 мг/кг;
• для подростков и взрослых: 20-30 мг/кг.

Лекарственное средство должно назначаться в миллиграммах (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности»). Начало лечения Пациентам, находящимся на лечении и принимающим другие противоэпилептические препараты, вальпроат назначают постепенно, в течение примерно 2 недель доводя дозу до оптимальной. Затем, в случае необходимости, комбинированное лечение сокращают в зависимости от достигнутого результата. Пациентам, не принимающим другие противоэпилептические средства, дозу желательно увеличивать поэтапно, каждые 2-3 дня, так, чтобы в течение примерно одной недели достичь оптимальной дозы. В случае необходимости дополнительное лечение другими противоэпилептическими препаратами вводят постепенно (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»). Пациентам не следует прекращать применение сиропа ВАЛЬПРОАТ без медицинской консультации. Прерывание лечения должно проводиться постепенно. Если пациент прекратит прием сиропа ВАЛЬПРОАТ внезапно, он подвергается повышенному риску судорог. Если пациент принял больше сиропа ВАЛЬПРОАТ, чем следует, ему необходимо обратиться к врачу или в любую организацию, оказывающую медицинскую (в том числе неотложную) помощь. Если пациент забыл принять очередную дозу лекарственного средства ВАЛЬПРОАТ, ему необходимо принять лекарственное средство, как только он вспомнил о пропуске приема. Не допускается принимать двойную дозу с целью компенсации пропущенной! В дальнейшем пациенту следует продолжать принимать лекарственное средство по установленному графику.

Как и все лекарственные средства, ВАЛЬПРОАТ может вызывать развитие нежелательных реакций, хотя они развиваются не у всех. Нежелательные реакции, выявленные в ходе клинических исследований и постмаркетингового наблюдения, перечислены по системам организма и в соответствии с частотой встречаемости. Частота встречаемости определяется следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); редко (≥ 1/10000, < 1/1000); очень редко (< 1/10000), частота неизвестна (частота не может быть определена на основе имеющихся данных). Врожденные, наследственные и генетические заболевания Врожденные пороки развития и нарушения умственного и физического развития ребенка (см. разделы «Особые указания и меры предосторожности» и «Фертильность, беременность и грудное вскармливание»). Нарушения со стороны крови и лимфатической системы Часто: анемия, тромбоцитопения. Сообщалось о случаях дозозависимой тромбоцитопении, систематически обнаруживаемой и обычно без каких-либо клинических последствий. У пациентов с бессимптомной тромбоцитопенией, при возможности, необходимо учитывать уровень тромбоцитов и контролировать течение заболевания. Простое уменьшение дозы лекарственного средства, как правило, приводит к устранению тромбоцитопении. Нечасто: панцитопения, лейкопения. Редко: макроцитарная анемия, макроцитоз, лейкопения, угнетение функции костного мозга или истинная аплазия эритроидного ростка, агранулоцитоз. Описаны отдельные случаи снижения уровня фибриногена в крови и увеличения протромбинового времени, обычно не имеющие клинических последствий, особенно при использовании высоких доз. Вальпроат оказывает ингибирующий эффект на вторую фазу агрегации тромбоцитов. Нарушения со стороны нервной системы Очень часто: тремор. Часто: экстрапирамидные расстройства**, ступор*, седативный эффект, судороги*, нарушения памяти, головная боль, нистагм, ощущения тошноты или головокружения. Нечасто: кома*, энцефалопатия*, сонливость/вялость*, обратимые синдромы паркинсонизма**, атаксия, парестезия. Редко: диплопия, вначале бессимптомно развивающиеся и впоследствии прогрессирующие когнитивные расстройства (могут прогрессировать вплоть до развития синдрома деменции), которые являются обратимыми в течение от нескольких недель до нескольких месяцев после прекращения лечения.** *Ступор и сонливость/вялость иногда прогрессировали до преходящей комы/энцефалопатии, которые подвергались регрессу после прекращения применения вальпроата либо уменьшения его дозы. Чаще всего подобные случаи возникали на фоне комбинированной терапии, особенно при одновременном применении фенобарбитала или топирамата, либо после резкого увеличения дозы вальпроата. **Данные симптомы могут быть связаны с атрофией головного мозга, выявляемой с помощью методов визуализации. Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения Часто: потеря слуха. Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения Нечасто: плевральный выпот. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта Очень часто: тошнота. Часто: рвота, изменения десен (главным образом, гиперплазия десен), стоматит, боли в эпигастрии, диарея (может возникать у некоторых пациентов в начале лечения, но, как правило, исчезает через несколько дней без прекращения терапии). Нечасто: панкреатит, иногда с летальным исходом, требующий немедленного прекращения лечения. Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей Часто: недержание мочи. Нечасто: почечная недостаточность. Редко: энурез, тубулоинтерстициальный нефрит, обратимый синдром Фанкони. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей Часто: временное и/или дозозависимое выпадение волос, повреждение ногтей и ногтевого ложа. Нечасто: отек Квинке, кожные реакции, нарушения со стороны волос (изменение текстуры, цвета волос, изменение роста волос). Редко: токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром Стивенда-Джонсона, многоформная эритема, лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS-синдром), синдром лекарственной гиперчувствительности. Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани Нечасто: снижение минеральной плотности костной ткани, остеопения, остеопороз и переломы у пациентов, находящихся на длительном лечении вальпроатом. Механизм, посредством которого препарат влияет на метаболизм костной ткани, не выяснен. Редко: системная красная волчанка, рабдомиолиз (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности»). Нарушения со стороны обмена веществ и питания Часто: гипонатриемия, увеличение массы тела. Массу тела следует тщательно мониторировать, поскольку увеличение массы тела является фактором риска развития синдрома поликистозных яичников. Редко: гипераммониемия* (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности»), ожирение. *Возможны случаи изолированной и умеренной гипераммониемии, не сопровождающиеся изменениями со стороны показателей функции печени, особенно во время политерапии, когда отмены препарата не требуется. Вместе с тем, известны случаи гипераммониемии, протекающей с неврологической симптоматикой (вплоть до комы), когда требовалось проведение дополнительных анализов (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности»). Доброкачественные, злокачественные и неуточненные новообразования (включая кисты и полипы) Редко: миелодиспластический синдром. Нарушения со стороны эндокринной системы Нечасто: синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона, гиперандрогения (гирсутизм, вирилизм, акне, облысение по мужскому типу и/или повышение уровня андрогенных гормонов). Редко: гипотиреоз (см. раздел «Фертильность, беременность и грудное вскармливание»). Нарушения со стороны сосудов Часто: кровотечение (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности»). Нечасто: кожный васкулит. Общие расстройства и нарушения в месте введения Нечасто: понижение температуры тела, периферический отек в нетяжелой форме. Влияние на результаты лабораторных и инструментальных исследований Редко: снижение факторов свертывания крови (как минимум одного), искажение результатов коагуляционных тестов (удлинение протромбинового времени, удлинение частичного тромбопластинового времени, удлинение тромбинового времени, увеличение международного нормализованного отношения [МНО]), дефицит витамина Н (биотин)/дефицит биотинидазы. Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей Часто: поражения печени (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности»). Нарушения психики Часто: состояние спутанности сознания, агрессивность*, галлюцинации, беспокойство*, нарушения внимания*. Редко: поведенческие расстройства, психомоторная гиперактивность, нарушения способности к обучению*. *Данные нежелательные реакции в основном наблюдаются у детей. Нарушения со стороны половых органов и молочной железы Часто: нарушения менструального цикла. Нечасто: аменорея. Редко: поликистоз яичников, влияние на сперматогенез (в частности, снижение подвижности сперматозоидов). Сообщение о нежелательных реакциях Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного средства с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения польза/риск лекарственного средства. В случае возникновения нежелательных реакций, перечисленных в данном листке-вкладыше, а также не упомянутых в нем, или в случае неэффективности лекарственного средства необходимо, в первую очередь, незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу. Также можно позвонить по номеру телефона компании-производителя лекарственного средства, указанному в разделе «Информация о производителе», либо сообщить о нежелательной реакции/неэффективности в Республиканское унитарное предприятие «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» (https://www.rceth.by).

При температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте. 3 года. Срок годности указан на упаковке. Данное средство нельзя использовать после истечения срока годности. Срок хранения после вскрытия флакона 1 месяц.

Состав В 1 мл сиропа содержится в качестве действующего вещества 57,64 мг натрия вальпроата, что соответствует содержанию вальпроевой кислоты 50,0 мг. Вспомогательные вещества: метилпарагидроксибензоат (Е218), пропилпарагидроксибензоат (Е216), сахар белый кристаллический (сахароза), сорбитола раствор некристаллизующийся (Е420), глицерин, ароматизатор Вишня, вода очищенная. Внешний вид лекарственного средства Вальпроат и содержимое упаковки Сиропообразная жидкость светло-желтого цвета с запахом вишни. По 150 мл во флаконы пластмассовые из полиэтилентерефталата, укупоренные колпачками полимерными винтовыми или крышками винтовыми с защитой от вскрытия детьми с полиэтиленовым вкладышем. Каждый флакон вместе со шприцем-дозатором, вкладышем под шприц-дозатор и листком-вкладышем помещен в пачку из картона. Вкладыш под шприц-дозатор может быть вставлен в горловину флакона либо вложен в пачку в комплекте со шприцем-дозатором. Шприц-дозатор или комплект шприц-дозатор и вкладыш под шприц-дозатор вкладывается в пачку из картона в прозрачной или белой защитной индивидуальной упаковке либо без упаковки.

По рецепту врача.